Reflexiones sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Ante todo, agradecer la información que cuelga desinteresadamente Ibone Olza, tanto en su blog http://iboneolza.wordpress.com/, como en su página web: http://www.iboneolza.com/ , y que me ha permitido construir este pequeño artículo.

Me es difícil hablar serenamente del TDAH, sobre todo porque últimamente parece ser un “cajón desastre” en el que “diagnosticar” a muchos niños que son, simplemente, niños normales, con conductas adecuadas a su edad.
Como dice Rosa Jové en su libro “Ni rabietas ni conflictos”: Los niños son niños. Esto parece evidente, pero hemos de tenerlo muy claro, porque si lo hacemos, veremos que muchas de las cosas que ocurren «son normales», el niño prefiere jugar a estar quieto, tiene una curiosidad innata, no aprenderá a ordenar su habitación antes de los cuatro o cinco años, para ellos eso de guardar cada cosa en su sitio es un juego, del que pasado un rato se cansan… conocer ciertos datos nos ayudará a evitar conflictos.
Puedo intentar que mi niño de tres años y medio me ayude a guardar un par de cosas en su habitación, pero no entenderá el concepto de ordenar hasta más tarde, y este es el origen de muchos problemas, exigir al niño las cosas antes de que sean capaces de hacerlas. Paciencia, todo llegará a su debido tiempo.

Rosa dice algo que me parece fundamental:  »’el niño no es capaz de verse a sí mismo más que a través de los que le rodean» (esto es especialmente cierto en niños de menos de 4 años), por lo que la imagen que él tendrá de sí mismo será la que nosotros le demos: si está escuchando todo el día que es malo, irresponsable… él realmente se creerá que es así, y como tal ha de comportarse, por lo que tenemos que tener muchísimo cuidado, pues sabemos que nuestro hijo aunque a veces se porte mal, no es un niño malo… Ni tampoco un niño con TDAH.


TDAH y ansiedad materna:

Dentro de las causas conocidas del TDAH se encuentra la ansiedad materna, sobre todo en el último trimestre de embarazo, y la psicopatología de cualquiera de los progenitores (depresión, ansiedad, trastorno bipolar…), también más importante cuando la que presenta problemas es la madre.

En estudios realizados en monos, se ha visto que incluso cuando el peso y el desarrollo psicomotor es normal, las crías de madres expuestas a estrés pueden presentar alteraciones conductuales severas, siendo el hallazgo más común en dichas crías, el trastorno por déficit de atención. El mecanismo propuesto para explicar estos hallazgos es el efecto neurotóxico del cortisol de la madre sobre la producción neuronal de la cría.
Se ha realizado un estudio longitudinal de madres y niños en Avon (ALSPAC), cuya conclusión más importante es que la ansiedad materna alrededor de la semana 32 se asocia a hiperactividad y déficit de atención entre los 4 y los 7 años, aumentando el riesgo de problemas emocionales y de conducta graves tanto en niños como en niñas. El estudio permite concluir que un aumento de la ansiedad materna en el embarazo, puede producir problemas de conducta, sobre todo en el espectro del TDAH, entre los 4 y los 15 años.

TDAH y adaptación:

Aunque actualmente a nuestros niños les exigimos concentración y pasividad (es decir, que se estén quietos, sentados, y atentos a una sola cosa), probablemente esa no era una conducta deseable cuando empezamos a caminar por nuestro planeta. Los niños más activos, con extra-vigilancia y con cambios rápidos de la atención, probablemente eran los mejor adaptados para sobrevivir en un ambiente cambiante, con depredadores siempre acechando. Como en muchas otras cosas, la biología no puede cambiar tan rápido como exige nuestra sociedad. Quizá tendríamos que cambiar nuestro concepto de educación, y no obligar a niños que NATURALMENTE necesitan moverse y cambiar su foco de atención, a estarse quietos y atender a cosas y adultos que son incapaces de ganarse esa atención. Quizá tendríamos que cambiar todo el sistema educativo, que ahora claramente está en función de los adultos, y adaptarlo a las necesidades siempre cambiantes de los niños, en lugar de medicar a los niños para que se adapten a nuestras necesidades.



TDAH en niños entre los 2 y los 6 años:

Aunque cada vez, por desgracia, vemos a niños medicados con menos edad, los síntomas nucleares del TDAH, es decir: INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD… SON NORMALES EN LA PRIMERA INFANCIA.

La presencia de hiperactividad, inatención y desobediencia en niños pequeños, cuando no hay un deterioro funcional, lo más probable es que refleje un problema de desarrollo transitorio ( Pelham y col. 2004. Handbook of Infant, Toddler and Preschool Mental Health Assesment, Oxford 2004)

El desarrollo de la atención pasa por distintas fases, y es esencial el fenómeno de SINCRONÍA en los primeros meses de vida: La mirada mutua entre el niño y su madre, padre o cuidador, el incremento de los períodos de alerta tranquila, el permitir esos tiempos largos de contacto visual y propiciarlos, es esencial para el posterior desarrollo del niño. 
Poco a poco irá aumentando su atención y discriminación, distinguiendo a partir de los 6 meses a su cuidador, y reclamándolo. Cuanto más se responda a estos reclamos, más seguro se sentirá el niño y comprenderá que puede interaccionar con el medio y que el medio le responde, lo cual lleva a la última fase, de atención conjunta al exterior. Si el niño no se siente atendido, si tiene demasiados estímulos a su alrededor, si los cuidadores son muchos y cambiantes, probablemente el desarrollo de la atención se vea alterado desde sus inicios.




TDAH y psicopatía parental. Crisis familiares:

Cuando se diagnostica TDAH en preescolares, se encuentra de forma recurrente psicopatología parental. Claramente la depresión materna es frecuente en los niños con TDAH, quizá esta asociación se deba a lo que hablábamos en el epígrafe anterior.
 La falta de respuesta de la madre (situación típica en las madres deprimidas) en los primeros meses del bebé, puede alterar todo el desarrollo posterior que es esencial para aprender a fijar la atención. En el diagnóstico diferencial del TDAH es fundamental interrogar sobre la dinámica familiar, ya que el maltrato físico o psicológico y la violencia intrafamiliar en general, pueden producir en los niños síntomas de hiperactividad, al igual que cualquier situación de crisis intrafamiliar (enfermedad de uno de los padres, o de un hermano, separación o divorcio de los padres, etc, etc).

Problemas en el diagnóstico y tratamiento del TDAH en preescolares y niños pequeños:

La aplicación indiscriminada de criterios diagnósticos para adultos a niños pequeños, sin tener en consideración el contexto del desarrollo, promueve el sobrediagnóstico, la psicopatologización de la infancia y el tratamiento inadecuado de problemas del desarrollo transitorios. (Psychiatric diagnosis in preschool children. Mc Clellan & Speltz J. Am. Acad. Child. And Adol. Psych, Vol 42, issue 2, February 2003)

Lo que básicamente quiere decir que hay muchos niños normales que pueden ser diagnosticados erróneamente de TDAH, y tratados. Y los efectos adversos del metilfenidato en preescolares pueden ser importantes, siendo entre otros: Irritabilidad, pérdida de apetito, insomnio, dolor de estómago, letargia, hipertensión y taquicardia, retraimiento social, e incluso una disminución frecuente de la velocidad de crecimiento.

A la hora de valorar una consulta por sospecha o síntomas de TDAH en niños menores de 6 años es importante valorar quién demanda la consulta y por qué ( si son los padres, los maestros, dónde se porta peor el niño y con quién, dinámica familiar, psicopatología parental o familiar, violencia). También es importante conocer la intensidad de los síntomas, la gravedad de un posible TDAH está sobre todo en el deterioro funcional del niño (no en lo angustiados o cansados que puedan estar padres o maestros).

El diagnóstico diferencial es básico, como ya hemos dicho:  las alteraciones en las relaciones familiares, la alteración psicológica de los padres (y principalmente de la madre), la adaptación al medio escolar (acoso escolar y violencia escolar), los hábitos de vida (uso de televisión o de videojuegos de forma indiscriminada, más de una hora diaria, exceso de azúcares o bebidas excitantes, alimentación deficitaria en fruta y verdura…), son situaciones que pueden provocar en los niños síntomas compatibles con el TDAH.
También es importante saber si los niños están medicados por otras causas (por ejemplo, el salbutamol para el asma puede provocar síntomas de hiperactividad, ciertos antihistamínicos producen letargia que puede confundirse con falta de atención).

Si otros diagnósticos son excluidos y persiste en el tiempo la impresión clínica de TDAH, antes de los 7 años lo ideal sería iniciar un proceso de psicoeducación y entrenamiento parental, que en estas edades ha demostrado ser incluso más eficaz que el tratamiento farmacológico.
 NINGÚN NIÑO MENOR DE 7 AÑOS DEBERÍA RECIBIR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL DÉFICIT DE ATENCIÓN EN NINGÚN CASO.

La psicoeducación consiste en dar pautas a los padres sobre la naturaleza del TDAH, información, qué pueden esperar de sus hijos, desmitificar y sobre todo apoyar a los padres en la educación de sus hijos. Recalcar la importancia del ambiente y de la familia, buscar tiempo para estar juntos, evitar las horas de tele sin padres, evitar la violencia, los gritos… 
Es esencial implicar al medio escolar para plantear un entrenamiento de estos niños, aumentando poco a poco los tiempos de permanecer quieto, pero entendiendo la especial necesidad de movimiento y juego libre que precisan estos niños para estar mejor.
Básicamente podemos decir, de nuevo parafraseando a Ibone Olza, que:

                     EL DÉFICIT DE ATENCIÓN SE TRATA CON ATENCIÓN.

Hábitos saludables en la primera infancia:

Para que nuestros hijos puedan crecer sanos, es fundamental que puedan realizar todos los días ejercicio físico, que todos los días tengan al menos una hora de juego libre, no organizado ni controlado por adultos, que puedan disfrutar de espacios naturales y que tengan todos los beneficios de una alimentación saludable (frutas, verduras, cereales integrales), evitando el exceso de azúcares, de productos refinados y de proteínas animales. Todo tipo de bebidas excitantes deberían evitarse en la primera infancia. El niño debería comer acompañado y sin televisión. Sería aconsejable que los padres tuvieran al menos 2 horas de dedicación EXCLUSIVA al niño, jugar con él, escuchar lo que nos tenga que contar, repasar los deberes del cole (mejor si no hubiera deberes), pasear, ir en bicicleta, leer algo juntos… Los niños aprenden de los adultos. ¿Cómo van a prestarnos atención si nosotros no se la prestamos a ellos?