Cuerpos equivocados, censuras, menores y relatos

Como una no puede evitar meterse en todos los jardines, y como además soy una firme enemiga de la censura, hace poco he terminado de leer el famoso libro “Nadie nace en un cuerpo equivocado”.

Y no, no es un libro tránsfobo. De hecho una y otra vez explica por qué hay que defender los derechos de las personas trans.

Es un libro en contra de la teoría queer. Y se puede estar de acuerdo o no con dicha teoría, yo tengo puntos en los que estoy de acuerdo, y otros en los que estoy completamente en desacuerdo… Y no considero que ello me convierta en tránsfoba. Como tampoco observo transfobia en el comunicado del blog de ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, que copio íntegramente por estar absolutamente de acuerdo con dicho comunicado. Que por cierto, tiene bastantes paralelismos con el libro que nos ocupa… (las negritas son mías)

Protecció als menors amb disconformitats-dissidències de sexe-gènere

Protección a menores con disconformidad-disidencia de sexo-género
Grupo de Ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, mayo 2022
¿Qué está pasando?
La disconformidad de los menores con su sexo biológico tenía una incidencia de 1 de cada 10.000 niños por 10.000 niñas, según la American Academy of Pediatrics.
No obstante, esta incidencia está creciendo exponencialmente y se observa que la demanda se ha desplazado de menores en etapas preescolares a la pubertad y adolescencia, y que se da
sobre todo en niñas (7 de cada 10 menores remitidas a las clínicas de género son niñas)1.

En Gran Bretaña este incremento ha sido del 4000% entre 2009 y 2018, y en USA entre 2006 y 2017 el número de cirugías de reasignación en personas nacidas mujeres se cuadriplicó.

Esto está pasando también en el Estado Español y en Cataluña.
Se trata de un fenómeno mundial que se atribuye a la “Disforia de género de inicio rápido”
(ROGD: rapid-onset of gender dysphria),

que se caracteriza por la presencia de disconformidad
con el sexo biológico de inicio súbito, que sorprende a los adultos que rodean al/a la menor.

Estos procesos acelerados de cambio están muy apoyados socialmente, sobre todo desde las redes sociales, inflluencers y youtubers. No es infrecuente que cuando los progenitores se
enteran de la disidencia del o la menor del su sexo, esta persona ya haya hecho lo que se llama la transición social en su entorno y en las redes.

La infancia, y sobre todo la pubertad,  es una etapa compleja.
La construcción de la identidad en los niños, en etapas prepuberales y la adolescencia es compleja.

La identidad sexual forma parte de la personalidad, sistema dinámico y versátil en construcción en edades prepuberales y en la pubertad, que se desarrolla de forma progresiva.

La disconformidad con el propio cuerpo y la subjetividad cambiante es propia de la pubertad y la adolescencia.

Son etapas donde los menores son muy influenciables y vulnerables, es con el paso del tiempo que van madurando y consolidando este y otros aspectos de su personalidad.
Son muchos los estudios que encuentran que en los menores con la llamada “disforia de sexo/género” se asocia a dificultades psicológicas, la no aceptación de la homosexualidad,
problemas sociales como la violencia y el acoso, y prevalencia de patologías mentales más elevada que en la población general. Autolesiones, trastornos del humor y de ansiedad,
trastornos del comportamiento y diagnósticos del espectro autista. TDHA, trastornos alimentarios…, son descritos como más prevalentes en esta población 2,3
.
Las estadísticas indican un incremento mucho mayor de niñas con disidencia de su sexo biológico. Entre otras razones que se dan para explicar este fenómeno está el desacuerdo de las
niñas con los estereotipos “femeninos” impuestos, la violencia y el acoso sufrido por las adolescentes, y la no aceptación y discriminación de la orientación sexual homosexual.

También hay que destacar que varios estudios, algunos de cohortes seguidas hasta los 20 años, que
confirman que entre un 80/90% de los menores pre púberes que dicen sentirse del sexo
contrario al biológico no lo continuaran sintiendo una vez pasada la pubertad.

Se sabe también que los menores que comienzan el camino de la transición social y farmacológica en edades precoces persisten con la disforia y continúan con cirugías y hormonas de por vida mucho más que aquellos que esperan prudentemente a tomar decisiones a edades más tardías.

¿Qué se propone en relación a este fenómeno actualmente en la atención clínica, el ámbito
escolar y las leyes?

Las tendencias actuales tanto en atención sanitaria, como social y legal a los menores disidentes de sexo-género se rigen por:
• Despatologizar, este disconfort no es una enfermedad. Paradójicamente, en el caso de los menores, las propuestas de despatologización son seguidas de intervenciones muy
medicalizadoras que se inician con bloqueantes de la pubertad, la gran mayoría pasan a tratamientos con hormonas cruzadas y muchos a cirugías de reasignación.
Medicalización de por vida con cambios irreversibles, secuelas importantes y permanentes en la salud física y psicológica de un alcance que difícilmente puede ser comprendido en estas edades.

• Terapia afirmativa definida por la OMS como “Cualquier intervención o conjunto de intervenciones, sociales, psicológicas, conductuales o médicas, diseñadas para dar soporte y afirmar la identidad de género de una persona”, y que también se recoge en
el anteproyecto de la ley trans catalana [a].

• Transición social (cambio de nombre, rectificación en todos los documentos administrativos, carnet de identidad…) desde las primeras insinuaciones de discomfort.

Esta transición social se hace en las redes y en los centros educativos, a veces sin el conocimiento de los progenitores. El anteproyecto de ley trans catalana también regula
esta transición social [b].

• Derecho a la identidad de género libremente manifestada. Se elimina cualquier requisito de certificación y la intervención de profesiones en la valoración del
discomfort:”…reconocimiento de su identidad de género libremente manifestada, sin la necesidad de prueba psicológica o médica”.

• Se legisla la autodeterminación del sexo registral en función de la autoidentidad sentida[c].

Algunas consideraciones a tener en cuenta:

La promoción y las iniciativas legales que se están haciendo de “la autodeterminación de género” en menores no conformes con su sexo –género creemos que amenaza el sano
desarrollo y la salud de niñas y niños.

La ideología de la “identidad de género sentida” promueve
la existencia de cosas, gustos, actitudes, preferencias, etc., femeninas y masculinas, que si son opuestas al sexo constatado al nacer indican que se nació “en el cuerpo equivocado” y, por
tanto, puedes ser trans. Hay que preguntarse si en lugar del cuerpo, la que está equivocada es la sociedad y las asignaciones de estereotipos en función del sexo.

. Quizás más que provocar cambios físicos en el niño-adolescente, graves, peligrosos e irreversibles lo que haya que
cambiar sean los roles y la aceptación social de la diferencia.

Las consultas relacionadas con la disidencia de sexo-género en menores púberes y adolescentes se asocia con un malestar psicológico tanto en los pacientes con en sus familiares. El miedo de los progenitores hacia la salud de sus niños es una constante, miedo al acoso, al suicidio, miedo al daño derivado de los tratamientos, miedo… Un hecho del todo comprensible.

Mientras que se impulsa la desmedicalización de las llamadas personas trans en los adultos, los menores con disidencia de género son medicalizados cada vez más.

Se les deja solos y se desmedicaliza el diagnóstico (es decir, no se precisan diagnósticos ni informes médicos), pero se
utilizan, a edades muy precoces, en las cuales ni el cuerpo ni el cerebro se han desarrollado, fármacos como los bloqueadores de la pubertad que han sido calificados por la NICE como
fármacos experimentales por qué no hay suficientes estudios que los avalen, y se hace un uso fuera de ficha técnica pese a la evidencia de efectos secundarios graves e irreversibles6
.
Probablemente nadie entendería que en otras situaciones se aceptara que el diagnóstico no
hiciera falta para un tratamiento que implica riesgos. ¿Nos podemos imaginar alguna persona
automedicándose insulina porque considera que le conviene?

Entre los jóvenes que transicionan se están describiendo cada vez más arrepentimientos, procesos de detransición y secuelas persistentes. También debemos señalar que la transición social, que ya se hace en los centros escolares y en las redes sociales, puede tranquilizar y
funcionar muy bien a corto plazo, pero a largo plazo suele crear más angustia y conducir a la transición física como un hecho inevitable.

La ética de los valores en la protección de los menores con disconformidad con su sexobiológico

Dedicación…haciendo de la atención a su salud el centro de mi interés profesional
Por la dedicación debemos estar muy atentos a las manifestaciones de los menores. Ahora bien, hacer de su salud el centro de atención precisa saber que identificar como disforia
comportamientos “discrepantes” con el sexo biológico, tomarse al pie de la letra las manifestaciones de malestar con el sexo biológico puede conducir a planes terapéuticos precipitados de consecuencias irreversibles de las cuales seremos corresponsables.

La evaluación profesional de las manifestaciones de disforia de género es imprescindible y debe incluir la evaluación de otras situaciones como la posibilidad de acoso, abusos físicos o sexuales, trastornos del espectro autista, depresión, etc.

Se debe dar todo el apoyo posible para ayudarlos a sentirse cómodos con sus cuerpos.

Acompañarlos en su paso por la pubertad y permitirles vivirla como tránsito a la edad adulta es lo mejor que podemos hacer por ellos.

Respeto…Respetando su dignidad, su derecho a decidir, su intimidad y guardando secreto de la información que conozco de su persona
Respetarlos quiere decir también no confundir los menores con los adultos porque en aquellos la identidad es cambiante y de evolución compleja.

En los menores el respeto significa escuchar,
entender y acoger su malestar, acompañándolos sin ningún tipo de juicio de valor, aclarando
dudas y preguntas.

Pero también darles tiempo, sostenerlos en sus dudas y permitiéndoles madurar, acompañándolos en la toma de una decisión adecuada.

Proximidad…Tratándolo con calidez, cariño y cortesía, procurando comprender sus emociones y manteniendo la serenidad en los momentos difíciles.

Esto quiere decir, que sepan que estamos a su lado, ser accesibles y ayudarles a entender que estaremos siempre para aclarar, valorar, acompañar.

La proximidad implica entender y acoger el sufrimiento de los menores y las familias, al tiempo que advertimos de los efectos acorto y largo plazo de la transición social y física.

Lealtad… Dándole información clara y sincera de sus problemas de salud.
Lealtad para estar a su lado, pero llamando a las cosas por su nombre, evitando eufemismos.

El lenguaje crea relatos a través de los cuales podemos tanto visibilizar como empoderar según el uso que hacemos.

Así el concepto de nacer en un cuerpo equivocado puede ser muy nocivo,  porque nacemos en el cuerpo que nacemos y debemos aprender a aceptarlo, hecho que no necesariamente quiere decir que no se puedan cambiar cosas, pero no porque el cuerpo fuera equivocado sino porque no nos sentimos cómodos con alguna de sus características.

Ser leal quiere decir advertir de los efectos a largo plazo de los bloqueantes de la pubertad y de los
tratamientos hormonales: osteoporosis, fracturas patológicas, hepatopatías, disfunciones
orgásmicas, esterilidad… Y evidentemente las mutilaciones quirúrgicas.

Es imperativo que lo hagamos. También se debe explicar que muchas personas se arrepienten y que los efectos de
los tratamientos y actuaciones de la transición han de hacerse desde la comprensión y la
empatía, con calidez y cortesía, pero hay que hacerlo.

Garantizar el acompañamiento y la aclaración de dudas y preguntas durante todo su proceso de pubertad y construcción de su identidad. Acompañamiento en vez de afirmación, que no tiene nada que ver con negación o terapias de conversión.

Prudencia…No actuando sin información adecuada, ni recomendando acciones poco probadas, de utilidad o seguridad dudosas o que aporten más riesgo que beneficio.
Las dudas científicas y el desconocimiento actual sobre las transiciones en menores deben de incrementar nuestra prudencia en vez de empujar a las transiciones.

Proteger la infancia, la pubertad y la adolescencia quiere decir acompañar profesionalmente a los menores en el proceso de identificación con calma y tranquilidad.

Garantizar el derecho al libre desarrollo de su identidad más que su derecho a transicionar.

Cambiar el cuerpo para paliar un malestar es una decisión de gran trascendencia que requiere no afirmarla sin más, sino acogerla y tratarla con toda nuestra profesionalidad y buen oficio.

La aparición de un número creciente de personas adolescentes que intentan recorres el camino inverso (detransicionadores) justifica que como médicos de familia adoptemos una actitud
serena al tiempo que una cálida acogida del malestar de estas personas y sus familias.

Equidad…Tratando a todos con el mismo interés y haciendo buen uso de los recursos de que dispongo para el conjunto de ciudadanos.
Ser mujer joven, ser homosexual, haber sufrido abusos sexuales en la infancia, haber padecido acoso, tener algún trastorno mental…Son factores de discriminación y, por tanto, son aspectos
que deben ser valorados para poder dar una atención sanitaría específica y equitativa.

Hacer un buen uso de los recursos garantiza la equidad para aquellos que los necesitan y, en cada caso, hay que explicar que la prudencia nos permitirá saber con más certeza cuales son las
situaciones que requerirán tratamiento médico y/o quirúrgico.

Hacer un buen uso de los recursos garantiza la equidad para aquellos que los necesitan y, en este caso, hay que explicar
que la prudencia facilita saber cuáles son las situaciones que requerirán tratamiento médico y/o quirúrgico, también que nuestras consultas son un recurso con coste, por eso hay que garantizar la accesibilidad.

Honradez…Manteniendo mis conocimientos al día, consultando cuando sea preciso a otro profesional de confianza evitando que otros intereses personales alteren este compromiso.
Reconocer que la evaluación de la disconformidad-disidencia de género es compleja y nos sobrepasa como profesionales, nos honra.

La incertidumbre y el desconocimiento deben ser considerados, por honradez, en nuestras decisiones en este campo. Ante esta dificultad debemos saber identificar qué profesional podrá hacer una valoración desde la prudencia, que evite transiciones rápidas que comporten daño a nuestros pacientes y sus familias.

Un elemento mucho más obvio y sencillo es mantener la coherencia del lenguaje científico llamando a las cosas por su nombre real. Algunos sectores incluyen un tipo de terminología inclusiva que amenaza con borrar los hechos indiscutibles que caracterizan a las mujeres: que menstrúan, que tiene vagina, dan a luz a sus hijos y los amamantan.

Es perverso, lleva a confusión maleficente, cambiar y substituir palabras como leche materna por leche humana o persona de alumbra por cuerpos en vez de madre, o llamarlas personas menstruantes.

Es importante entender que en este tema entra frecuentemente la ideología y el activismo político7 , y es honesto por nosotros evitarlo.

Como dicen varios autores “el activismo político,
partidista y la intriga ideológica sobre una práctica médica controvertida es inapropiado sin el
debate amplio que es necesario para un cambio de política tan transcendente”.

¿Qué hacer? Puntos clave

• Evaluar el grado de madurez cognitivo y afectivo de los menores.

• Garantizar su derecho al libre desarrollo de la identidad más que su derecho a transiciones. Se deberá tener en cuenta la función de los padres, tutores y educadores
cuando se trate de tomar decisiones que comporten consecuencias importantes e irreversibles.

• Defender la evaluación profesional de las manifestaciones de la disidencia sexo-género. La autodeterminación en menores no puede ser incondicional y afirmativa. Es preciso que la intervención de los profesionales que prestan asistencia facultativa al malestar descarte patologías subyacentes. Esta intervención deberá estar abierta, también, a la petición de las personas que tengan la potestad parenteral o la tutela.

• Garantizar un acompañamiento profesional adecuado, para las personas menores y sus familiares. Acompañamiento que implique entender sus emociones, sufrimiento y
discomfort, manteniendo la serenidad en momentos difíciles.

• No actuar sin información adecuada, ni recomendando acciones poco probadas, de utilidad o seguridad dudosa o que aporten más riesgo que beneficio. El médico debe proponer y aplicar tratamientos o procedimientos avalados por el método científico o
de una eficacia aceptada por la comunidad científica (Código Deontológico norma 58)8
.
• Calma, acompañamiento, tranquilidad, prudencia y templanza como valores de la atención a estos menores.

• Como alternativa a la terapia afirmativa, desarrollar la espera vigilante, definida como “la no injerencia en el desarrollo del menor para comprobar cuál es su tendencia hasta
la llegada de la adolescencia”2
.
• Cuestionar una terapia o una decisión de transicionar en ningún caso quiere decir estar en contra de las personas (progenitores o menores) que los reciben. Se debe tratar a la persona disidente de sexo como una persona individual y no como un colectivo.

Nuestra especie se caracteriza por la creación de relatos que interpretan la realidad que nos rodea, enseñan quienes somos en nuestra comunidad y quien es nuestro papel en la misma.
Estos relatos cambian, la historia así lo demuestra.
El desarrollo de la tecnología ha hecho posible que nuestros relatos hayan cambiado la realidad que nos rodea, incluso la apariencia de nuestros cuerpos. No obstante, no ha cambiado nuestra realidad biológica. Pretender que la modificación de nuestros cuerpos cambia nuestra dotación
genética y nuestro ADN es una falsedad absoluta y es ingenua la persona que se lo cree.

Desde el ámbito profesional no se pueden difundir conceptos erróneos científicamente.
Las posibilidades tecnológicas introducen nuevas posibilidades, no siempre justas y saludables, que obligan a nuevas reflexiones éticas.

La auténtica lucha es hacer posible una sociedad sin
discriminaciones, sea por razón de sexo, etnia o posición social.
Las modificaciones de nuestro aspecto corporal son permisibles siempre y cuando la persona tenga la madurez necesaria para aceptar el carácter irreversible de estas, nunca antes.

Bibliografía
1. Abigail Shrier. Un daño irreversible. La locura transgénero que seduce a nuestras hijas.
Barcelona: Editorial Deusto; 2021.
2. José López Guzmán, Carmen González Vázquez. Valoración de la supresión de la pubertad en
menores con problemas de identidad de género. Cuadernos de Bioética. 2018; 29: 247-56. DOI:
10.30444/CB.9
3. Nastasja M. de Graaf; Peggy T. Cohen-Kettenis; Polly Carmichael; Annelou L. C. de Vries;
Karlien Dhondt; Jolien Laridaen; Dagmar Pauli; Juliane Ball; Thomas D. Steensma. Psychological
funcioning in adolescent refered to specialist gender identity clínics acros Europe: a clinical
comparison study between four clínics. European Child and Adolescent Psychiatry. 2018:27.
4. Devita Singh, Susan J Bradley, Kenneth J Zucker. A follow-up study of boys with gender identity
disorder. Frontiers in Psyquiatry. 2021; 12: 1-18. DOI10.3389/fpsyt.2021.632784
5. José Errasti, Marino Pérez Álvarez. Nadie nace en un cuerpo equivocado. Barcelona: Editorial
Deusto; 2022.