Escribí éste artículo para un concurso del blog de la SEMFyC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria). Tras un mes de correcciones al final decidieron no publicarlo en el blog, pero me animaron a la autopublicación, así que puedo decir que éste es mi primer artículo «revisado por pares». En un país en el que el consumo de psicofármacos crece cada año, también en mujeres embarazadas, me parece importante conocer alternativas no farmacológicas cuya eficacia ha sido demostrada científicamente. ¡Espero que el artículo os guste y os sea útil, tanto a compañeros sanitarios como a la población en general!
Tratamiento no farmacológico de la ansiedad en el embarazo
Introducción:
Qué es la ansiedad y por qué puede aparecer en el embarazo
La ansiedad se manifiesta como un estado de inquietud, agitación ó zozobra que se desencadena por la anticipación de un peligro futuro, (indefinible e imprevisible), motivando una conducta que a la larga se mantiene.
La mujer en el proceso de adaptación al embarazo atraviesa por una serie de etapas en las cuales, además del desarrollo y crecimiento personal de la madre o persona gestante, se produce el desarrollo fisiológico y psíquico de la criatura intrauterina y se desencadena la estructuración del vínculo entre la madre y su bebé. En este periodo las variables psicológicas tienen una gran importancia en relación con el curso y término de la gestación. (1)
De menor a mayor globalidad, la teoría ecológica de Urie Bronfenbrenner nombra cuatro sistemas que envuelven al núcleo primario entendido como el mismo individuo (en este caso la madre). Los sistemas son los siguientes: microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. (2)
Cuando la mujer percibe los estímulos procedentes de dichos sistemas como amenazantes (o cuando de hecho son estímulos amenazantes), surge la ansiedad y como consecuencia se ve afectado el proceso de vinculación afectiva con el niño tanto antes como después del nacimiento. Sabemos que a mayor cantidad de estresores, más se ve afectado el proceso de vinculación, y también sabemos que hay muchas maneras de reparar dicho proceso, como la práctica del piel con piel, la lactancia materna… Y maneras de mejorar a través del acompañamiento a las madres que han sufrido dicho estrés, psicoterapia, grupos de madres… como veremos más adelante en el artículo.
Durante el embarazo no es infrecuente experimentar sentimientos de ambivalencia y ansiedad, tanto en relación con el propio embarazo como en relación con el trato que la sociedad dispensa a las embarazadas.
Son predisponentes a una reacción ansiosa los pensamientos intrusivos sobre si la criatura que se gesta estará bien, cómo cambiará la relación de pareja (o incluso cómo está cambiando desde que comenzó el embarazo), cómo será la adaptación de la nueva familia cuando nazca el bebé… Y por supuesto las dificultades laborales a las que se enfrentan las mujeres embarazadas (miedo a la pérdida del trabajo, presión laboral para terminar trabajos antes de empezar la baja maternal, incluso despidos improcedentes…).
Por no hablar de las mujeres que han tenido problemas de fertilidad o abortos/mortinatos en embarazos previos… Un embarazo después de una pérdida, o tras una búsqueda infructuosa con dificultades en la fertilidad, es un caldo de cultivo para que aparezcan trastornos del ánimo, ansiedad e incluso depresión. (3)
Tratamientos recomendados de la ansiedad en el embarazo:
El uso de benzodiazepinas en el embarazo es controvertido. Aunque algunos estudios consideran que los beneficios de tratar la ansiedad farmacológicamente en el embarazo, podrían superar a los riesgos, especialmente a partir del segundo trimestre (4), otros estudios asocian el uso de benzodiazepinas a un mayor riesgo de parto prematuro, de bajo peso para la edad gestacional y de bajo peso al nacer (5). Tanto el bajo peso para la edad gestacional como el bajo peso al nacer, se han asociado también a la ansiedad no tratada en el embarazo, motivo por el cual el propio estrés y la ansiedad sufridos por la mujer embarazada podrían constituir un factor de confusión.
Dado que existe ésta controversia, prácticamente todas las guías aconsejan el uso de medidas no farmacológicas (6), y también muchas mujeres solicitan evitarlos precisamente porque sienten que están poniendo en riesgo a sus bebés, por eso me parece relevante tener opciones no farmacológicas que ofrecer a las embarazadas para poder manejar su ansiedad.
Dentro de la Guía terapéutica de Atención Primaria, en España, a día de hoy (año 2024) tenemos varias referencias al tratamiento de la ansiedad, dentro de las que se ofrecen en la Guía Terapéutica, quizá la que puede resultar más útil con respecto a la ansiedad en embarazadas es la Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders (7), y concretamente del período perinatal tiene un metaanálisis que aunque trata principalmente de depresión, también puede ser útil para los trastornos ansiosos: A meta-analysis of treatments for perinatal depression, (8)
En la mayoría de las guías, se aconseja un tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad en el embarazo. Es una intervención relativamente sencilla, pero por desgracia sabemos que la disponibilidad de psicólogos en el sistema nacional de salud español, al menos ahora en 2024, es escasa. De cualquier modo, sería el tratamiento de elección, y tenemos guías bien estructuradas de cómo poder aplicarlo en consulta. (9)
Opciones alternativas:
Otras opciones sencillas a la hora de ofrecer en consulta, son los entrenamientos en respiración consciente, que han demostrado ser útiles en diferentes grupos de personas con ansiedad, y son ampliamente utilizados para el control de los síntomas ansiosos (taquicardia, opresión torácica, malestar…). (10)
Si en la zona en la que estamos hay el recurso de yoga para embarazadas, está también ampliamente demostrado tanto que el yoga disminuye los síntomas ansiosos (11), como que los grupos de madres son terapéuticos (12) . El hecho de no sentirse sola, de compartir con otras mujeres en su misma situación los problemas y las dificultades, parecen ser una manera eficaz de hacer frente a la ansiedad. A la vez que la soledad es un factor de riesgo tanto en el embarazo como en el posparto, para que aparezcan trastornos mentales. (13)
También se puede proponer con la matrona del Centro de Salud hacer una intervención comunitaria y más allá de los grupos de preparación al parto, hacer grupos específicos de psicoeducación para embarazadas (14). Enseñar técnicas de respiración consciente, de mindfulness (15), explicar qué es la ansiedad y por qué puede aumentar en el embarazo, explicar situaciones específicas del embarazo como la transparencia psíquica (16) o las fobias de impulsión (17), pueden tranquilizar mucho a las embarazadas que a veces sienten que algo está mal en ellas mismas por tener ese tipo de pensamientos.
La transparencia psíquica es una situación en la que se puede experimentar un resurgimiento de recuerdos y emociones del pasado, así como una intensificación de los sentimientos actuales. Las mujeres pueden encontrarse reflexionando más profundamente sobre su identidad, su historia personal y su futuro como madres. Este estado puede ser visto como una «transparencia» porque las barreras habituales que protegen la psique consciente de los contenidos inconscientes se vuelven más permeables. Los estudios de neurociencia sobre el cerebro de mujeres embarazadas objetivan cambios importantes, con una poda neuronal similar a la que se produce en el cerebro adolescente, etapa en la que también se da ésta intensificación de los sentimientos. Se pueden consultar éstos estudios en el fabuloso libro de divulgación de Susana Carmona: «Neuromaternal».
La prescripción de ejercicio es también una muy buena opción en el manejo de la ansiedad (18) . Cuando nos consulta una embarazada, ofrecer clases de matronatación o de pilates si existe el recurso cerca, o animarla simplemente a pasear cada día en un parque o entorno natural, puede ser otra manera de abordar la ansiedad en el embarazo. Es fundamental explicar que el ejercicio genera endorfinas que ayudan a controlar la ansiedad, y que por ésto la animamos a moverse. También podemos explicar cómo los «baños de bosque» (Shinrin Yoku en japonés), disminuyen los síntomas ansiosos y según los estudios realizados por el inmunólogo japonés Qing Li, (19) ayudan al sistema inmune. (20) En general el contacto con la naturaleza es positivo en la mayoría de las ocasiones y en la mayoría de las personas, embarazadas o no.
Es interesante conocer recursos online, para poder ofrecer a las embarazadas la opción de hacer psicoterapia online con profesionales especializados en psicología perinatal (21), e incluso de poder expresarse en foros gratuitos de apoyo madre a madre, como el foro «Mamá Importa», del Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal. (22)
Bibliografía:
1.- Fernández Mateos, Luz Mª; Sánchez Cabaco, Antonio INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD EN LA SALUD DE LA MUJER GESTANTE Y LA VINCULACIÓN AFECTIVA .International Journal of Developmental and Educational Psychology, vol. 1, núm. 1, 2005, pp. 569-584 Asociación Nacional de Psicología Evolutiva y Educativa de la Infancia, Adolescencia y Mayores Badajoz, España
(https://www.redalyc.org/pdf/3498/349832486042.pdf)
2.- Álvarez Carneros, Pablo. La Teoría Ecológica de Urie Bronfenbrenner
¿En qué consiste la Teoría Ecológica de los Sistemas de Bronfenbrenner?.
Revista digital Psicología y Mente. 12 Junio 2015, actualizado 26 Diciembre 2023.
(https://psicologiaymente.com/desarrollo/teoria-ecologica-bronfenbrenner)
3.- Oliver, Diana. Entrevista a Patricia Fernández Lorenzo, autora del libro Psicología del Embarazo. Blog del Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal. 19 Abril 2023.
5.- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35488412/
6.- Varios autores. Biblioteca virtual de Murcia Salud. Pregunta incluida el 8 de Octubre de 2019.
(https://www.murciasalud.es/preevid/23198)
7.- Martin A Katzman, Pierre Bleau, Pierre Blier, Pratap Chokka, Kevin Kjernisted, Michael Van Ameringen; Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group on behalf of the Anxiety Disorders Association of Canada/Association Canadienne des troubles anxieux and McGill University; Martin M Antony, Stéphane Bouchard, Alain Brunet, Martine Flament, Sophie Grigoriadis, Sandra Mendlowitz, Kieron O’Connor, Kiran Rabheru, Peggy M A Richter, Melisa Robichaud, John R Walker. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders
BMC Psychiatry, 2014;14 Suppl 1(Suppl 1):S1.
doi: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1. Epub 2014 Jul 2.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25081580/)
8.- Laura E Sockol 1, C Neill Epperson, Jacques P Barber. A meta-analysis of treatments for perinatal depression. Clin Psychol Rev. 2011 Jul;31(5):839-49.
doi: 10.1016/j.cpr.2011.03.009. Epub 2011 Mar 27.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21545782/)
9.- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.
(https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_430_Ansiedad_Lain_Entr_compl.pdf)
10.- José Ignacio Cea Ugarte, Asunción González-Pinto Arrillaga y Olga M.a Cabo González. Efectos de la respiración controlada sobre los síntomas de estrés y ansiedad en una población de 55 a 65 años. Estudio piloto. Gerokomos vol.26 no.1 Barcelona mar. 2015
(https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2015000100005)
11.- José Angel Aguilar Romero (Tutor: Miguel Ángel Oviedo Caro). YOGA COMO TERAPIA PARA EMBARAZADAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL. Trabajo de fin de grado. Grado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad de Sevilla. Recogida de datos de Febrero 2022 a Junio 2022.
12.- Asociación EMMA:
Anna Balogi, Noémi Hofgárt-Ékes, Anna Iványi, Rita Kishonthy-Kardos,
Julianna Kupcsok, Anna Sárdi, Anikó Serfőző
Asociación El Parto es Nuestro:
Beatriz Bonete, Rosa Torguet.
De madre a madre. Cómo las asociaciones de mujeres ayudan a las madres.
Este manual se ha elaborado en el marco del proyecto Erasmus+
“Transitando la maternidad, apoyo de madre a madre”. © Asociación EMMA, Asociación El Parto es Nuestro, 2023
13.- Soledad Coo Calcagni, Andrea Mira Olivos , María Ignacia García Valdés,
Paulina Zamudio Berrocal, Salud mental en madres en el período perinatal. Andes pediatr. vol.92 no.5 Santiago oct. 2021
(https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-60532021000500724)
14.- Amaia Ugarte (tutoras: Sara Barbeitio y Rosa Ayesa): Tratamiento psicoeducativo como intervención para la prevención del desarrollo de depresión posparto en mujeres con muy alto riesgo: ensayo clínico. Trabajo fin de Master. Septiembre 2015
(https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/7664/UgarteUgarteA.pdf?sequence=4)
15.- Pilar Rueda. Mindfulness en consulta: la práctica de la respiración y de la amabilidad con uno mismo. Escritos de Psicología vol.15 no.1 Málaga ene./jun. 2022 Epub 27-Sep-2022
(https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1989-38092022000100005)
16.- Ibone Olza : https://saludmentalperinatal.es/2016/05/26/la-transparencia-psiquica-en-el-embarazo/)
17.- Iliana Paris. Confesiones de tabúes: “¡Tengo miedo de matar a mi bebé!”. Los pensamientos intrusivos en el posparto. Blog de Iliana Paris. 31 Octubre 2020
18.- Ezequiel Katz, Florencia Luz Koutsovitis, Prescripción del ejercicio y la actividad física en Salud Mental: una revisión bibliográfica. Conference: XIII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología. XXVIII Jornadas de Investigación. XVII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. III Encuentro de Investigación de Terapia Ocupacional. III Encuentro de Musicoterapia. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 2021.
20.- Álex Fernández Muerza Baños de bosque, una propuesta de salud
Edita: DKV Seguros. Edición especial 2017
(https://www.miteco.gob.es/es/ceneam/recursos/pag-web/banos-de-bosque.html)
(Para saber más: Dr Quing Li. El poder del bosque. Shinrin-Yoku: Cómo encontrar la salud y la felicidad a través de los árboles. Rocaeditorial 2018)
21.- https://asociacionpsicologiaperinatal.es/directorio-aepp/
22.- https://www.mamaimporta.org/
Autora: Teresa Escudero Ozores
